Rugby Club Aubenas Vals RCAV

News : National U16 Cadet

DOSSIER POUR LE STAGE VACANCES DU 26 AU 30 OCTOBRE 2020

FORMULAIRE D'INSCRIPTION STAGE MULTISPORTS

A remettre avant le 21 Octobre 2020 à

M.Dehaies. max.dhs@outlook.com/ 0646693289

 

Le (la) Stagiaire :

 

Nom :  Prénom : 

 

Date de Naissance :  Fille Garçon

 

Poste 1 :  Poste 2 : 

 

Médecin traitant : 

 

Coordonnées du médecin : 

 

Problèmes de santé à déclarer : 

 

Allergies / Régimes spéciaux : 

 

 

Le représentant légal :

 

Nom :  Prénom : 

 

Téléphone portable joignable pendant le stage : 

 

Adresse mail : 

 

Adresse postale : 

 

Documents à fournir :

 

Attestation de responsabilité civile. Licence FFR.

 

Règlement (à l’ordre du RCAV). Autorisation parentale.

 

Engagement à propos du COVID-19.

 

 

 

 

AUTORISATION PARENTALE

Stage RCAV

 

Je soussigné(e) M. Mme  , responsable légal du joueur :  né(e) le  autorise mon – ma  à participer au stage multisports du Rugby Club Aubenas Vals sous la responsabilité de Bertrand Teddy, Besson Christopher et Dehaies Maxime diplomés et qualifiés dans l’encadrement des activités sportives proposées.

 

Je donne aux responsables du groupe nommés ci-dessus :

L’autorisation de prendre toute décision qu'il jugera utile devant la nécessité de procéder à des soins ou à une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale, anesthésie et réanimation auprès d'un médecin ou dans un Centre Hospitalier.

 

Concernant l’autorisation du droit à l’image,

Je soussigné,  ,  le club du Rugby Club Aubenas Vals à utiliser dans ses communiqués destinés à la promotion du rugby, des photos et vidéos prisent pendant le stage.

 

 

 

 

Fait à  , le 

 

Signature du tuteur légal précédée de la mention "lu et approuvé"

 

 

ENGAGEMENT

COVID – 19

 

Je soussigné 

Agissant en qualité de Représentant légal de mon enfant : 

 

Certifie avoir pris connaissance des éléments suivants :

 

Les dispositions du Plan de reprise d’activité Rugby établi par le Club.

Les mesures de protection figurant dans le Protocole sanitaire mis en place par le Club.

 

Atteste avoir systématiquement procédé à la vérification préalable de l’état de santé de mon enfant avant chaque séquence d’entraînement ou rencontre, tournoi ou plateau EDR ou avant chaque déplacement effectué en car et affirme qu’il n’est apparemment affecté d’aucun symptôme de nature à présenter un risque de contagion lié au COVID-19, sur la base des points suivants :


 

Avoir moins de 38 de température (sera testé tous les matins au stade)

Ne pas avoir perdu l’odorat et / ou le gout.

Ne pas être essouflé, ni avoir des quintes de toux.

Ne pas etre un cas contact.

Ne pas être fatigué anormalement.

Ne pas avoir de diarrhée, maux de tête, douleurs musculaires ni vertige.

 

M’engage à ne pas faire participer mon enfant en cas de doute sur l’un des 6 points du Questionnaire médical simplifié et à informer immédiatement le COVID Manager du Club ou le COVID Manager désigné sur la catégorie concernée ou un Educateur du Club de sa non présence à la séance d’entraînement ou à la rencontre ou au déplacement prévu.

 

Engagement souscrit le  à 

 

Signature (précédée de la mention manuscrite ‘’Lu et approuvé – Bon pour approbation’’)

 

 

 

Voici aussi le lien d’inscription en ligne : https://forms.gle/k71greDX2GdqxPcP9